Медицинска картичка на болницата: форма. Регистрација на медицинска картичка на пациентот

Бројот на различни медицински документи што ги користат лекарите во моментот е многу голем. Во исто време, едно од централните места е окупирано со медицинска картичка на стационарен пациент. Овој документ има воспоставен формат, меѓутоа, во зависност од специфичниот центар и неговиот фокус, може да се разликува во незначителни детали.

Кои делови се во медицинската евиденција?

На предната страна има место за наведување на презиме, име и презиме на пациентот, името на одделението и бројот на одделението, конечната дијагноза и датумите на прием и испуштање.

На насловната страна следи административниот дел. Постојат сите можни реквизити на пациентот. Зборуваме за неговото презиме, името и патронимиката, местото на регистрација, бројот на пасошот, формата на третман (буџетски или платени), организацијата која го испрати пациентот во хоспитализација.

Дијагнози

По општи информации за пациентот, медицинската шема на болничкиот пациент продолжува со лист каде што е назначена дијагнозата. Откако пациентот ќе влезе во одделот за прием, во овој дел е назначена дијагнозата на организацијата која испраќа. Треба да се напомене дека не е секогаш точно. Потоа, постои место за клиничка дијагноза. Овој дел го пополнува лекар од одделот за профили каде пациентот се лекува. Овој дел треба да се издаде во рок од 3 дена (ова е времето доделено на лекарот за да се утврди причината за болеста). После тоа постои специјална форма, што укажува на конечна дијагноза, односно на оној со кој пациентот се испушта. Може да има некои разлики од клиничкото. Тука не е внесен само името на самата патологија, туку и неговиот код, утврден според класификацијата МКБ-10.

Динамичен мониторинг

Ова не завршува со медицинската шема на пациентот. Примерок од било која медицинска историја вклучува информации за состојбата на состојбата на пациентот. За ова постојат два специјално назначени секции. Медицинскиот дијаграм на болничкиот пациент содржи место за податоците од деталниот преглед од страна на докторот на одделот за прием. Вториот од нив е "Примарна проверка од страна на лекарот што посетува". Во исто време, вториот може да се спроведе независно, заедно со раководителот на одделот или заедно со доктори со различен профил.

Понатаму, медицинската шема на пациентот во болницата вклучува дел што е неопходен за да му овозможи на лекарот да ги информира историјата за периодичните испитувања на пациентот. Овој дел е наменет за лекарот да може да го набљудува клиничкиот тек на оваа или онаа патологија. Поради овој графикон се олеснува континуитетот помеѓу медицинските работници. На пример, се случува пациентот прво да го води еден лекар, а потоа оди кај друг специјалист. Без информации што покажуваат што се случува со пациентот порано, новиот доктор ќе биде проблематичен веднаш да се ориентира во планот за лекување.

Покрај тоа, формата на медицинската табела на болничкиот пациент вклучува дел неопходен за запишување на евиденција од страна на медицински консултанти.

Дијагностички дел

Тоа вклучува било каква медицинска табела на болнички пациент. Формата со добиените анализи, како и резултатите од инструменталните истражувања, ќе му помогне на лекарот што е можно поскоро да се ориентира и да ја утврди единствената вистинска дијагноза.

На овие страници, лекарот може да ги спореди сите потребни индикатори врз основа на кои ќе се сомнева одредена патологија. Со текот на времето овој дел може да се надополни со резултатите од новите студии.

Епикризија

Регистрирањето на медицинска картичка на стационарен пациент продолжува со пишување на epicrisis. Овој дел е еден вид краток извадок од сите други делови од медицинската историја. Тука лекарот ги посочува сите најважни информации за почетната состојба на пациентот, утврдената дијагноза, резултатите од лабораториските тестови и инструменталните студии, како и обемот и ефективноста на третманот. Вообичаено на епикризата, завршува медицинската евиденција на стационарниот пациент.

Екстракт

Откако лицето се подложува на целосен третман во болница, тој е отпуштен од одделот. Во исто време, документ кој го потврдува престојот во болницата му се издава на веќе екс-пациент. Тоа на многу начини личи на епикризија. Овој извадок е потребен за лице поради тоа што го потврдува фактот дека докторот ја утврдил оваа или онаа дијагноза. Треба да се пренесат во поликлиниката во местото на живеење. Ова е неопходно за да се осигура дека докторот кој постапува со лице на амбулантско ниво има целосни информации за патологијата што е присутна кај неговиот пациент. Дополнително, оригиналните извадоци од болницата може да бидат потребни во случај кога лицето треба да регистрира група за попреченост преку MEDN.

На крајот, на самиот пациент му е потребен извод. Факт е дека неговите последни ставови се "Препораки". Таму, лекарот покажува сè што пациентот треба да го направи за да осигура дека процесот на опоравување оди брзо и без релапс. Усогласеноста со препораките е најважниот услов за спречување на прогресијата на веќе постоечката хронична болест, како и за намалување на веројатноста за појава на акутна патологија.

Која е историјата на болеста?

Прво, тоа е правен документ кој може да биде еден од клучните документи во процесот на решавање на одредени спорови. Ако пациентот има приговор против својот лекар или, обратно, медицинскиот персонал има поплаки во врска со лице кое е подложено на болничко лекување во нивната институција, тогаш целото внимание повторно се повикува на медицинската историја.

Друга важна задача на која било медицинска шема на стационарен пациент е комуникацијата помеѓу лекарите од различни институции. Прашањето е дека екстрактот е направен врз основа на медицинската историја. И двете се поставени во болничките дијагнози и сите резултати од лабораториски и инструментални студии се изведуваат во болницата. Во случај лицето да го изврши отпуштањето на клиниката, неговиот лекар ќе има поцелосни информации за него.

Во моментов, се развиваат нови пристапи за трансфер на болнички празнења во амбулантската мрежа за да се зголеми комуникацијата помеѓу здравствените институции. Прво, станува збор за компјутерски технологии, кои ви дозволуваат да пренесете голема количина на информации преку Интернет. Овој метод е пригоден, но бара развој на сериозен софтвер за да се олесни пребарувањето на поликлиниката на која е назначено лице, како и целосна заштита на пренесените податоци од неовластен пристап од страна на трети лица.