Одржување на медицинската документација за пријавување: правилата и условите

Чување на документација медицински известување сега е составен дел на здравствените работници. Во многу институции се постави посебни архиви за трудови од сите видови. Напред, сметаат постапката за одржување на медицинска евиденција.

Преглед

Според медицинските досиеја треба да се сфати како систем на форми на утврдените примерок. Тие се дизајнирани за снимање на резултатите од дијагностички, терапевтски, санитарни, превентивни и други активности. Медицинска евиденција исто така се користат во анализа и синтеза на информациите.

форма

Усвоена на федерално ниво, Орден "за однесувањето на медицинската документација" предвидува посебни правила за обрасци кои се користат во здравствени установи. Поголемиот дел од податоците запишани во различни документи. На пример, тоа може да биде историја на болеста, како резултат на истражување, рецепт, насока за дијагноза или третман, и така натаму. Одржување на медицинската документација известување вклучува пополнување на одредени групи на табели, графикони, и многу повеќе. Експертите треба да бидат способни да се пополни стандардни формулари.

основни податоци

Чување на документација медицински известување врши со цел да се соберат и да резимираме идните информации како што се:

• Пасош и демографски информации. Тоа вклучува податоци за името и презимето пациентот, година и место на раѓање, роднини, специфичност активност.
• Информации за функцијата и структурата на здравствените установи. Тие се одраз на одредена активност на една организација. На пример, тоа може да биде на податоците во врска со можноста на одредена институција или дијагностичка алатка лабораторија.
• Статистички-управување со информации. Тоа претставува основа за следните пресметки medstatistiki државата, како и параметри карактеризирање на активности на лекарите, сектори и институции во целина. Овие податоци ги вклучува, на пример, на точноста на дијагнозата според класификатор на СЗО, времетраењето на престојот на пациентот во третманот, нивото на ефикасноста за наплата и така на пациентот.
• Цели. Тие вклучуваат информации за финансиските и економските активности на агенциите.

обединување на информации

Во сите слични институции одржување примарна медицинска документација сет-листа, која го идентификува типот на документот (апликација, влези, и така натаму. Д.), формат и времето на неговото складирање. Примероци на формулари за регистрација и правила за пополнување содржани во албумот, одобрен од страна на Министерството за здравство. Постојат одредени правила примарната медицинска документација. Тие се грижат за обединување на хартии од вредност. Постоечките форми на медицинска евиденција може значително да го олесни процесот на информирање. МЗ Одобрени стандардни форми приспособени за механички анализа со користење на компјутер.

Одржување на медицинската документација за пријавување: основни задачи

Исполнет во согласност со стандардите на форми се одрази на обемот и природата на активноста на институциите. Одржување на медицинска евиденција во клиниката, на пример, потребата за понатамошно планирање на активности во насока на подобрување на здравјето и помош на граѓаните. Исто така, статистички информации се обезбедени во протокот контроли здравјето на различни нивоа. Почитувањето на правилата на основните специјалисти медицинска документација да придонесе за формирање на соодветна проценка на ефикасноста на активностите на институциите во целина.

Клучните стандарди за завршување

Меѓу најважните услови кои се однесуваат на водењето на документацијата што се:

• Навременоста и комплетноста на евиденција.
• Здравствена писменост.
• Автентичност.

Медицинска евиденција - овој документ, кој има само еден состанок на услуги. Во овој поглед, тоа треба да биде на располагање на оние кои го користат на професионално ниво.

картичка пациентот

Тоа се смета за главен медицински документ. Мапа започнува на секој посетител. Природата на патологија, зачестеноста и времетраењето на посетите, дијагноза, терапија задачи немаат никакво влијание врз условите за одржување на медицинска евиденција. Како по правило, пополнување на картичката се врши секој пат кога ќе ја посетите лекар. Специјалистот што информации за жалби на пациентот, се стави дијагноза, лекови пропишани, во текот на терапијата, а нејзината ефикасност прави.

специфичност картичка

Норми за пополнување на овој документ, како и други документи медицински установи, инсталирани во посебна цел од страна на Министерството за здравство во 2004 година. Особено оние кои се вешти во пропишаните направи привремен податоци како карта и постојана природа. Последните вклучуваат се потребни неколку елементи. Првиот е на личните податоци на пациентот. Исто така, бидете сигурни да се потврди дијагнозата маса цртање. Таа е на насловната страница на картичката. Од страна на постојана извештаи, исто така вклучува информации за попреченост и други тешки патологии. И, конечно, се бара на бројот на поени, вклучуваат и резултатите од закажани скенирања. А посебна картичка за секој пациент се породи во болница и болнички одделенија. На посебен модел е исполнет со евакуација.

резиме празнење

Одржување на медицинска евиденција во клиника вклучува не само на собирање на податоци директно во институцијата, кој го посетува пациентот. податоците од мапата е снимен и третман, што се одржа надвор. За таа цел на резиме исцедок. Ако некое лице додека во процес на лекување во болница, неговата карта, се разбира, во овој период беше во установата во која се наоѓа на сметката. Од правилата бараат медицинска евиденција да се вклучат во него сите информации кои се однесуваат на здравјето на граѓаните, тоа е извадок од неговата медицинска историја. Ослободување од одговорност резиме е залепен на картичка.

Одржување на медицинска евиденција во болница

Меѓу другото, Министерството за здравство формираше хартии од вредност во објектот пополнува посебен образец. Тие се еден вид 027 / y. Се заменува резиме на исцедок. Пополнетиот формулар 027 / u е дадена директно во болница. Овој сертификат е исто така се користи во случаи кога тоа е потребно да се дополни информациите на информации карта од друга. Ваквите ситуации се јавуваат, особено кога пациентот посети повеќе од една агенција. Од медицинска евиденција бараат правила секогаш ќе започне на картичката на пациентот, не-отстранување надвор од болница или здравствен центар, тие се формираат во таков случај, неколку.

Карактеристики полнење

Всушност, резиме на испуштање, како и формата 027 / Y, е кратка историја на болеста. Тоа е издаден по излегувањето од установата. Всушност, според тоа, во документот се нарекува - Ослободување од одговорност. Тоа се одразува на резултатите од лекувањето. Треба да се каже дека овој документ е, во принцип, е еден вид на epicrisis во најширока смисла на зборот. Вториот делува како заклучок, одредена пресуда за причините на болеста, како и природата на процесот на терапија, промените на состојбата на пациентот, резултатите од третманот, и така натаму.

информации

Овие документи имаат свои специфики. Од други документи тие се разликуваат во ориентација и директна комуникација директно со пациенти. Неодамна, се должи на фактот дека тие се направени за пренос на пациентот на презентација на местото на побарувачката. Во повеќето развиени форма составена од описни референца тип. Меѓутоа, во пракса, од кои не се многу. Помогне обично имаат скратена поглед. Како еден од светли примери epicrisis споменати погоре. Или упатување во градинка или училиште.

Вкупната грешки полнење

Меѓу најчестите прекршувања на евиденција во оваа институција се следниве:

• студии отсуство за хоспитализација, и пред-клинички дијагнози.
• Недостатоци при опишувањето жалби, физикален преглед, медицинска историја.
• Нема основа за оние или други интервенции.
• Невалиден евиденцијата за регистрација на доделените лекови.
• Недостаток на свест на пациентот и неговата доброволна согласност за интервенцијата.
• Ниска информации epicrisis консултанти евиденција, дневници.
• Отсуството на референци за резултатите од терапевтски интервенции.
• Неуспехот да се документира времето на испитување на консултанти или лекар на пациентот, како и да се одржи на операција податоци.
• Формалниот карактер на горенаведените информации, промискуитетот и пополнување небрежност, прекршување на хронологијата во презентирање на информации. Отсуството на потпис на присутните лекар или шеф на одделот.
• Недостаток на податоци за динамичен следење на пациентите и обележје epicrisis.

Треба да се напомене дека многу од документите се описни, особено, резиме исцедок, или директно на историјата на болеста бара специјалист значителен напор. Сепак, тоа е невозможно да се направи без своите постапки за пополнување.

во заклучок

Законодавството што го регулира здравствениот сектор, постојано се подобрува. Земајќи ги во предвид меѓународните стандарди, новите прописи се усвоени во врска со полнење и одржување на сметководство и известување документи во институциите. На ниво на владата да го реши проблемот со обезбедување на вработените од најефикасните алатки за да се соберат и да се сумираат податоците. Сепак, државата има за цел да ја олесни работата на лекарот, да се создадат услови под кои регистрација на релевантните документи нема да се меша со својата основна дејност и да го промовира. Правилно управување на медицинска евиденција има важни јавни и социјално значење денес.